消費者モニター登録フォーム


　「ロックDEお茶！/給茶スポット」事務局を運営する吉村紙業㈱では、1995年から“お茶に関する座談会”を全国各地にて実施しており、随時モニター登録の募集をしております。　
　座談会では、司会者からお茶に関する質問をしたり、皆さんで楽しくディスカッションをしていただだいたりする内容で、2時間で￥5,000の謝礼金をお渡ししております。
(内容によっては、時間等も異なる場合もございます。その都度内容をご確認ください)　
　 座談会にご興味をお持ちいただき、参加をご希望される方は、下記のご登録フォーマットへご入力ください。

　 ご登録いただいた消費者モニターの皆様には、座談会が開催される際に「参加のお願い」のご連絡をさせていただきます。尚、座談会は年に数回不定期に開催されますので、いつ頃ご連絡ができるか現段階ではお約束ができません事をご了承ください。
　 エリア的にお越しいただけそうな場合には、日程等の詳細と共にご連絡させていただきますので、どうぞご協力をよろしくお願いいたします。

《お問合せ》TEL：03-3788-6118　吉村紙業株式会社　本社 企画課　池辺・田崎



お名前（必須）
 性 名
吉村　花子
ヨミガナ（必須）
 性 名
ヨシムラ　ハナコ
〒番号（必須）
 - (例：111-1111)
都道府県（必須）
ご住所1（必須）
(例：品川区戸越)
ご住所2（必須）
(例：4-7-15)
メールアドレス（必須）
 (例：maruyo@yoshimura-pack.co.jp)
メールアドレス再入力（必須）
お電話番号（必須）
 - - (例：03-0000-0000)
ご連絡可能な時間帯
 (例：月～金　17～19時)
生年月日（必須）
 19年 月 日 (例：1970/01/01)
ご職業（必須）
職業・資格などでお茶に関係
する方はご記入ください。
備考
◆差しさわりのない範囲で教えてください。
ご結婚は？
 未婚
既婚
性別
 女性
男性
ご家族構成

お勤めされている方にお聞きします。お勤め先の最寄駅は？
 
◆お茶についてのアンケート
Q1-1：普段よく飲んでいる飲み物は？
（例　緑茶・コーヒー・水等
複数回答可）
Q1-2：Q1の中で、最も多く飲むのは？

Q2：日本茶は好き？
（日本茶･･･緑茶・ほうじ茶・玄米茶等）

 好き
まぁまぁ好き
どちらでもない
あまり好きじゃない
嫌い
Q3：一日に何回日本茶を飲む？
（緑茶・ほうじ茶・玄米茶等）
 回

Q4：普段どのような場所で日本茶を
購入している？
（緑茶・ほうじ茶・玄米茶等）
※複数回答可

お茶専門店
スーパー
コンビニエンス
生協などの宅配サービス
カタログ冊子通販
インターネット通販
百貨店
自分では購入しない
日本茶を飲まない

Q5：普段日本地茶を飲むときは、
どのタイプですか？
（緑茶・ほうじ茶・玄米茶等）
※複数回答可

リーフ（お茶の葉を急須に入れて飲む）
ティーバック
粉末茶
ペットボトル等の飲料
その他

Q6：座談会モニター募集情報又は、ロックＤＥお茶！/給茶スポット情報については
どのようにお知りになりましたか？

 テレビや雑誌などで知りご自分で検索して知った。
他サイトのリンクから
知人から聞いて知った
その他
Q7：Q6での具体的な詳細を教えてください。
例：12/26の○×新聞の給茶スポットの記事等
◆ご協力ありがとうございました。
【個人情報の取り扱い】
　このページからご入力いただいた個人情報は、吉村紙業株式会社が適切な安全対策のもと、
　責任を持って管理いたします。 弊社は、個人情報をお客様の同意なく第三者に譲渡・貸与
　いたしません。また、弊社の業務を外部事業者に委託する場合を除き、原則としてお客様の
　事前の同意なく個人情報を第三者に提供・開示いたしません。
【個人情報の利用目的】
　当社では収集した個人情報は、以下の目的のために利用させていただきます。
　 ・座談会のお知らせ配信のため
　 ・日本茶に関する無料イベントのお知らせ